TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo

Ritual de orden y simetría
Ritual de orden y simetría

El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad       caracterizado por pensamientos repetitivos y rituales que incapacitan a las personas. Puede llevar a un importante deterioro y complicarse con depresión, abuso de alcohol y/o ansiolíticos. Las compulsiones y obsesiones repetidas producen un intenso malestar, pérdida de tiempo e interferencia en la rutina y en las actividades sociales y profesionales. La intervención psicológica sirve para mejorar la calidad de vida.

Las obsesiones son pensamientos, ideas, imágenes o impulsos de carácter resistente y perturbador que el individuo considera intrusivos y producto de su mente que no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

Las compulsionesson actos mentales o comportamientos de carácter recurrente que casi

Limpieza compulsiva de manos.
Limpieza compulsiva de manos.

siempre aparecen en respuesta a las obsesiones con el propósito de neutralizar la ansiedad. Los propios actos compulsivos pueden no guardar una clara relación con las obsesiones o son claramente excesivos (Stein, 2005).

Los rituales básicos en el TOC son:

-         Comprobadores: la duda (obsesión) provoca que se revise (compulsión) si algún control se ha hecho mal porque, en ese caso, ocurrirá algo.

Ejemplo: sería cuando para asegurarse de que el grifo del agua o la puerta de casa o del coche está bien cerrado, lo abre y cierra un número de veces concreto. También suelen chequear la luz y/o electrodomésticos para ver que estén encendidos o apagados correctamente. El temor es que vaya a suceder algo malo si no se ha comprobado bien.

-         Lavadores: temor de ser contaminados, no contagiados. La contaminación incluye el contagio. Ante la sensación de suciedad aparece el ritual de lavarse.

Ejemplo: lavarse las manos de una manera concreta, por ejemplo, primero enjabonarse la mano derecha, después enjabonarse la mano izquierda, mojarse la mano derecha, después mojarse la izquierda, añadir más jabón, frotar el dorso de una mano, luego de la otra… Si no se hace en ese orden o si la persona se despista ha de volver a empezar con todo el ritual porque le genera malestar.

-         Orden y simetría: conductas típicas serían caminar en un orden o evitar pisar según el sitio. En cerca del 50% hay un temor de que si no se hace determinada cosa ocurrirá una desgracia. En el otro 50% la compulsión tiene lugar para paliar la sensación desagradable de que las cosas no son como deberían ser. El ritual busca ordenar porque hay una sensación de que algo muy importante no está como debería.

Ejemplo: evitar pisar las líneas de los baldosines cuando van por la calle o los pasos de peatones. También otros ejemplos serían que los libros, películas, ropa, alimentos, etc. han de estar ordenados siguiendo algún criterio concreto (orden alfabético, tamaño, color…) y de no ser así las personas con TOC sentirían un gran malestar.

-         Acumuladores: tienen la sensación de que están obligados a recoger objetos sin valor y no poderlos tirar. La idea de que si lo tiran luego puede que lo necesiten, entonces evitan arrepentirse de haber desechado algo útil. En niños obsesivos es frecuente la idea de que tirar o no recoger un objeto hace sufrir al objeto (animismo).

Ejemplo: guardar periódicos o revistas pasados, botellas vacías o cualquier objeto que a día de hoy es inservible. También pueden llevarse a casa objetos que se hayan encontrado por la calle por el hecho de haberlo encontrado aunque no les haga falta.

Sensación de vergüenza, culpa, duda, voluntad reparadora, perfeccionismo, escrupulosidad,  prevención de la contaminación, conceder excesiva importancia y control a los pensamientos, sobreestimación de la amenaza, percepción exagerada de la responsabilidad y baja tolerancia a la incertidumbre son característicos de las personas con un TOC.

Las personas con TOC suelen tener un alto sentido de la responsabilidad, las preocupaciones tienen que ver con el temor a ser culpables de no haber previsto una situación nociva. Si a una persona no obsesiva se le da una responsabilidad y se le aumenta la sensación de que no va a estar a la altura, las obsesiones aumentarán. Hay correlación entre la culpa y el TOC, no la hay entre la culpa y la depresión.

Mancini (2012), miembro de la Associazione di Psicologia Cognitiva de Roma, explica que la culpa es un evento de la vida pero para las personas obsesivas la categoría del perdón no existe. Describe dos tipos de culpa: la deontológica (“yo no quiero ser el que decida”) y la altruista (“me siento culpable por no haber ayudado más”).

El dilema del vagón

Un vagón va a la deriva por el raíl y si lo dejamos así atropellará a 5 personas. Podemos desviarlo hacia otro raíl en el que solo habría una persona que sería atropellada. ¿Desviarías el vagón?

Cerca del 90% de los participantes en el estudio de la Michigan State University decidieron desviar el vagón. Una posible explicación ante tal conducta de romper una norma moral (no matar) se explicaría porque minimizaría los daños. Se acepta la responsabilidad y la culpa que entraría en juego sería la altruista. Las personas que no cambiaron el raíl eran las que estaban más activadas emocionalmente (Navarrete, 2011).

Cuando se plantea un dilema moral como el del vagón, en las personas con TOC la culpa deontológica prevalece sobre la altruista. Una explicación que podría darse al hecho de no cambiar es porque no se ven con derecho a decidir. “Los seres humanos tienen aversión a dañar a sus semejantes pero deciden cambiar el raíl porque el pensamiento racional les hace enfocarse en que van a salvar a más gente si toman una decisión. En cambio, hay personas que la sobreexcitación y el nivel de ansiedad alto no les deja tomar ninguna decisión de actuar, quedan paralizados” explica Navarrete (2011).

Además de la culpa, el asco también está presente en el TOC explica Mancini et al. (2001). El sentimiento de culpa deontológico conlleva más sensación de suciedad que del altruista. Lavarse disminuye la sensación de culpa, alivia. Contra más culpa se siente, más sensación de suciedad y más se dirige la atención a lo limpio. En todas las religiones los pecados se redimen pero algunos pecados son más sucios que otros. Si miramos la sensibilidad al asco, las personas que puntúan alto en asco también puntúan alto en TOC, son los más sensibles a la porquería. El asco activa al nervio vago y puede hacer reacciones vagales como sudor, temblores, mareos o dolor estomacal entre otros, y de ahí la relación con la sintomatología ansiosa.

Los dos modelos teóricos sobre el TOC más conocidos y más investigados son el de Salkovskis y el de Rachman. Ambos hablan del papel de la responsabilidad excesiva en las personas con TOC. El modelo de Salkovskis postula que las obsesiones ocurren como consecuencia de interpretaciones catastrofistas y que mientras las interpretaciones se mantengan la obsesión también lo hará; la creencia general es que no prevenir un peligro es tan malo como provocarlo; un exceso de responsabilidad dará lugar a un TOC. El modelo de Rachman, en cambio, dice que la responsabilidad excesiva en los sucesos negativos es lo que hace que la obsesión sea frecuente y persistente y lo que dá significado al pensamiento intrusivo (Gavino, 2007).

La frecuencia de las intrusiones es elevada en las personas con TOC pero no es exclusivo de ellas. El problema no es el pensamiento intruso sino cómo lo percibe la persona, lo que determina cómo se siente y comporta.

El trastorno obsesivo compulsivo también afecta a la familia del paciente. Interfiere significativamente en la dinámica familiar y tiene un impacto significativo en el funcionamiento familiar. Las familias juegan un rol crítico en la disposición y cumplimiento del tratamiento, tasa de recuperación y recaídas. Por ejemplo, una familia apaciguadora puede mejorar el resultado del tratamiento del TOC mientras que una familia excesivamente crítica y sobre implicada puede exacerbar los síntomas en el paciente (Yip, 2012).

Tratamiento

Terapia de Exposición con Prevención de Respuesta

El modelo conductual sostiene que las obsesiones provocan ansiedad y malestar y que las compulsiones y la evitación son formas desadaptativas de reducir o evitar estas sensaciones.

Los rituales se prolongan a través de un proceso llamado reforzamiento negativo (se repetirá la conducta en situaciones similares para disminuir la ansiedad). Si la persona se expone a las situaciones temidas y ve que los estados emocionales negativos no ocurren la ansiedad disminuirá con el tiempo. A este hecho se le llama habituación.

El tratamiento consiste en registrar y describir qué rituales hace la persona, cuándo los pone en marcha y qué hace para evitarlos. Después se ordenan las situaciones de las que menos ansiedad produce a las que más para posteriormente enfrentarse a ellas.

El objetivo de estas técnicas es que el sujeto compruebe que aquello que teme no ocurre y que una exposición prolongada al estímulo temido, o la no realización de la respuesta de neutralización, produce un descenso importante de la ansiedad (Gavino, 2007).

 Cabe destacar que primero desaparecerán los rituales y luego las obsesiones.

Terapias cognitivas

La terapia cognitiva interviene en la evaluación de pensamientos, ayudando a identificar y cuestionar los pensamientos distorsionados que alimentan el ciclo TOC. A medida que el paciente genera interpretaciones alternativas, más exactas y favorables, se reduce el malestar así como el impulso de neutralizarlo. Una distorsión cognitiva frecuente es que pensar es tan negativo como actuar, es como si por el mero hecho de imaginarlo fuera a cumplirse. Cuando aparece un pensamiento intrusivo las personas con TOC lo experimentan como algo muy negativo que les genera malestar. Intentan neutralizarlo a través de las compulsiones y como la ansiedad se reduce y se evita el resultado temido, la compulsión queda reforzada.

Terapia integradora

Desde el modelo integrador se promueve un tratamiento que englobe diferentes áreas. Por una parte se trabaja el aspecto conductual para tratar los rituales, por otra, el aspecto cognitivo para trabajar los pensamientos e ideas intrusivos, también tiene en cuenta el contexto familiar (terapia sistémica) que entiende que el TOC es un síntoma de que algo funciona de una manera no saludable. Se aborda cada temática en función del malestar que presente la persona con TOC en cada momento.

Referencias bibliográficas

Gavino, A. (2007). Tratando… trastorno obsesivo-compulsivo. Técnicas, estrategias generales y habilidades terapéuticas. Ediciones Pirámide: Madrid.

Mancini, F. (2012). Psicoterapia de los trastornos obsesivos. Taller monográfico presentado en Barcelona, España, 3-4 febrero 2012.

Mancini et al. (2001). The connection between disgust and obsessions and compulsions in a non-clinical simple. Personality and Individual difference, 37(7), 1173-1180.

Navarrete, C. (2011). Moral dilema: Would you kill one person to save five?

Stein, D. J. (2005). Manual clínico de los trastornos de ansiedad. Ars Médica: Barcelona.

Yip, J. C. (2012). Psychoeducating parents to defeat their child’s OCD monster!

Imágenes David MasterArlington County

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Silvia Gálvez Vázquez

Psicóloga especializada en psicología positiva y desarrollo personal. Realiza talleres y grupos terapéuticos.

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