Para su explicación se puede poner a modo de ejemplo la excelente película del director Ron Howar “Una mente maravillosa” (A Beautiful Mind). El personaje principal y prestigioso matemático John Nash, encarnado en la piel de Russell Crowe,  presenta este conjunto de dimensiones comentadas. Por un lado, se observa una clara alteración de los afectos como indican sus cambios en el estado de ánimo así como periodos con síntomas depresivos. También muestra claros déficit a nivel de motivación como el embotonamiento afectivo (la falta de expresividad emocional) y la pérdida de sus relaciones interpersonales. Por otro lado, las funciones mentales superiores en algunos momentos se encuentran  gravemente dañadas (por la ingesta de medicación antipsicótica o no) como por ejemplo cuando se encuentra en la entrada de su casa haciendo crucigramas sencillos. Asimismo, y tal vez el componente que se hace más visible en el film, es el propiamente psicótico. Las experiencias alucinatorias de tipo visual son evidentes como se observa cuando interactúa con su “colega” en el Campus de Princenton Charles Headmen. Las ideas delirantes también se hacen patentes cuando comienza a enviar sobres sin obtener respuesta para una supuesta organización militar encubierta o cuando está impartiendo la conferencia en la Universidad y cree que los hombres trajeados le están persiguiendo.

Los costes sanitarios y comunitarios que se derivan de la esquizofrenia tales como el consumo de psicofármacos, la hospitalización o el seguimiento en la comunidad, son muy elevados, por lo que todas las acciones que se lleven a cabo para prevenir e intervenir en un problema de semejante índole son de un enorme interés y utilidad. Es por ello que la prevención y detección temprana de este tipo de trastornos ha pasado a constituir en la actualidad una de las principales prioridades en materia de salud mental por parte de las autoridades sanitarias. Una de las líneas de investigación más prometedoras en el campo de la psicosis se centra en la detección e intervención temprana de participantes de riesgo (www.p3-info.es/). Los programas de prevención tratan de identificar a individuos de riesgo a la esquizofrenia con la finalidad última de retardar aparición del problema, mejorar el pronóstico del cuadro clínico, reducir el tiempo de hospitalización, la gravedad y su impacto en las esferas personal, familiar y/o laboral. Por un segundo imagínese que es una persona allegada a usted, ¿no sería sumamente interesante detectar el caso antes de que se desarrolle el trastorno mental grave? Es de suponer que la respuesta es afirmativa. El razonamiento que subyace a este tipo de programas es el mismo que subyace a los chequeos médicos periódicos en mujeres de más de 45 años para detectar un posible cáncer de mama. Se sabe que una detección precoz ayuda a mitigar la enfermedad, y en algunos casos incluso a prevenir o retrasar el cuadro clínico.

La identificación de individuos vulnerables se realiza en función de la presencia de determinados marcadores de riesgo. Un marcador de riesgo es una variable que se encuentra asociada con una mayor probabilidad de padecer un trastorno psicológico. Su presencia aumenta la probabilidad pero no indica necesariamente causalidad. En la literatura previa, diversos factores han sido asociados con una mayor probabilidad de desarrollar un cuadro psicótico. Entre ellos se pueden destacar alteraciones del neurodesarrollo (p.ej., hipoxia), familiares con esquizofrenia (p.ej., tener padres con esquizofrenia), déficits neurocognitivos (p.ej., alteraciones en atención sostenida), trauma infantil (p.ej., abuso sexual en la infancia), consumo de drogas (p.ej., cannabis) o determinados rasgos y experiencias de personalidad (p.ej., rasgos esquizotípicos de la personalidad). Cada uno de estos marcadores se ha asociado con un incremento en el riesgo de transitar hacia la esquizofrenia, si bien ninguno de ellos por si solo o conjuntamente se pueden considerar como una condición necesaria. La presencia de marcadores de riesgo no solo abre la puerta a la posibilidad de prevenir la esquizofrenia en sus estadios previos o iniciales sino que también posibilita el estudio de las causas que están involucradas en la base de este cuadro.

Nuestros trabajos se centran en el denominado paradigma de “alto riesgo psicométrico”. Este acercamiento tiene como finalidad  la detección de personas con vulnerabilidad latente a la esquizofrenia mediante el análisis del perfil de sus puntuaciones en tests psicométicos. Estos tests comúnmente recogen preguntas que tienen que ver con el pensamiento mágico (p.ej. superstición), la ideación delirante (p.ej., sensación de ser perseguido) o las experiencias pseudoalucinatorias (p.ej., oír voces), y se incluyen frecuentemente bajo el concepto de esquizotipia. Algunos ítems de ejemplo se presentan en la Tabla 1. Estudios longitudinales muestran que individuos de la población general que puntúan elevado en este tipo de autoinformes o que informan experiencias esquizotípicas tienen un mayor el riesgo de desarrollar un trastorno del espectro esquizofrénico en el futuro. Más aún, a medida que aumentan la persistencia temporal y la frecuencia de dichas experiencias mayor es la probabilidad de transitar hacia un cuadro clínico. No obstante, es igualmente cierto que la gran mayoría de los individuos que informan de experiencias esquizotípicas, se muestran clínicamente compensados y no desarrollarán nunca un cuadro psicótico, si bien en un grupo reducido de individuos la confluencia de otros factores genéticos y/o ambientales ( consumo de cannabis, estrés familiar, rupturas sentimentales, etc.), podría aumentar la persistencia y la estabilidad temporal de estas experiencias incrementando el riesgo de psicosis clínica y la necesidad de tratamiento. En términos generales estos datos señalan que las experiencias esquizotípicas o los síntomas psicóticos atenuados representan la expresión conductual de vulnerabilidad al trastorno psicótico en la población general (alrededor del 10-20%). Por poner un ejemplo, sería similar a la equivalencia que se establece entre la elevada presión sanguínea y el subsiguiente riesgo cardiovascular. Presentar experiencias psicóticas atenuadas o esquizotípicas no indica necesariamente el desarrollo de un trastorno mental grave, pero si informa de un mayor riesgo teórico, que podría verse incrementando si se suman otros factores, como por ejemplo, padres con esquizofrenia, consumo de cannabis, ausencia de estrategias de afrontamiento y/o síntomas depresivos, etc.

Por otro lado, y como se comentó anteriormente, la esquizofrenia suele presentar una forma de inicio gradual en el tiempo. De hecho los individuos  que posteriormente desarrollarán un trastorno psicótico suelen exhibir una serie de cambios emocionales, conductuales, del pensamiento y lenguaje, así como alteraciones sutiles del neurodesarrollo y déficit neuropsicológicos, bastante antes del inicio del problema, pudiendo estar presentes días, meses e incluso años antes de la aparición del trastorno como tal. Dado que estos síntomas y signos de la esquizofrenia se muestran antes del inicio del trastorno, y dado que en la mayoría de los casos son un claro indicativo de un estado mental de riesgo, se han llevado a cabo listados de conductas o señales de alerta (véase Tabla 2) que podrían ser utilizadas en diferentes contextos como, pudieran ser, el escolar y/o el sanitario.

Como se puede ver existen una serie de procedimientos para la evaluación del posible riesgo de transitar hacia un trastorno mental grave como la esquizofrenia, si bien y aunque los cambios que están aconteciendo se producen a pasos agigantados, todavía nos encontramos en sus fases iniciales. Sea como fuere, no se debe perder de vista que todos los procedimientos aquí expuestos tienen la finalidad de reducir, mitigar o incluso evitar el posible impacto que tiene el trastorno esquizofrénico en la persona, la familia y la sociedad a múltiples niveles.

Tabla 1. Algunos ítems de ejemplo que se suelen presentar para la evaluación de la esquizotipia y los síntomas psicóticos atenuados.

Tabla 2. Señales de alerta en la detección precoz de personas de riesgo a de esquizofrenia

Credito Fotografía: Corie Howell

El abuso sexual infantil es la tipología de victimización sexual más frecuente y sobre la que existe más investigación, si bien existen múltiples formas de violencia sexual contra menores que van más allá de este concepto (véase Pereda, 2010a). En el mundo occidental, la mayoría de profesionales siguen los criterios propuestos por Finkelhor y Hotaling (1984) para definir esta situación, ratificados posteriormente por López (1994) en España. Para estos autores los abusos sexuales de menores deben ser definidos a partir de los conceptos de coerción, referida al contacto sexual mantenido con un menor mediante el uso de la manipulación, la presión, la autoridad o el engaño, y asimetría de edad o desigualdad madurativa, que impide la verdadera libertad de decisión del menor e imposibilita una actividad sexual compartida, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biológica y expectativas sobre la relación sexual muy diferentes. La mayoría de especialistas, siguiendo las recomendaciones de Finkelhor y Hotaling (1984) consideran una diferencia de cinco años de edad o más cuando el menor tiene menos de 13 años, y de diez años o más si éste tiene entre 13 y 16 años. Sin embargo, estos criterios clínicos no se corresponden exactamente con las tipologías legales que rigen en cada país, lo que debe ser tenido en cuenta al enfrentarse a estos casos, especialmente cuando el psicólogo trabaja en el ámbito forense.

¿Cuáles son sus síntomas e indicadores?

El abuso sexual infantil no es un trastorno psicológico ni una condición clínica, no existiendo un conjunto de síntomas que permitan detectarlo con absoluta certeza y seguridad. Se trata de una experiencia, de una situación vital adversa, que el niño o niña afrontará con mayor o menor éxito en función de múltiples variables, relacionadas con sí mismo y con su desarrollo, así como con el apoyo familiar del que disponga y con los recursos sociales que se le ofrezcan. La evaluación del abuso sexual infantil siempre debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, principalmente formado por un psicólogo, un médico-pediatra y un trabajador social, que evaluarán los indicadores psicológicos y físicos, así como los factores de riesgo social, que se han encontrado frecuentemente en estas víctimas (véase Pereda y Abad, 2012).

Los indicadores físicos del abuso sexual infantil son poco frecuentes, extraordinariamente variables y, en muchos casos, compatibles con otro tipo de lesiones no relacionadas, provocando que sea muy difícil detectar estos casos a partir de hallazgos físicos (Pereda, 2010b). Entre los indicadores psicológicos destacan la conducta sexualizada o los comportamientos erotizados, inapropiados para el estadio de desarrollo en el que se encuentra el menor; los síntomas depresivos, principalmente la tristeza y el aislamiento; o la sintomatología postraumática, que en niños suele manifestarse en pesadillas, repetición del trauma a través del juego y los dibujos, o conductas de hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto (para una revisión de estos indicadores psicológicos, véase Pereda, 2009)

El abuso sexual infantil se relaciona con sintomatología que afecta a distintas área de la vida de la víctima y que puede suponer un importante reto para un correcto desarrollo. Si bien gran parte de las víctimas suele recuperarse adecuadamente a partir de sus propios recursos, un porcentaje de éstas requiere de ayuda profesional, debido a la gravedad y cronicidad de sus síntomas. En adultos, son frecuente los problemas de relación con la pareja e hijos, los trastornos afectivos, las dificultades en el área sexual o el trastorno por estrés postraumático (véase Pereda, 2010c). Los trastornos de la personalidad, principalmente del cluster B y, especialmente, el trastorno límite, también se han observado en estas víctimas (véase Pereda, Gallardo-Pujol y Jiménez-Padilla, 2011). En relación con el área de la sexoafectividad, una de las consecuencias del abuso sexual infantil que supone una mayor gravedad es la revictimización o experiencia posterior de violencia física y/o sexual en víctimas de abuso sexual infantil por agresores distintos al causante del abuso en la infancia. Son múltiples las teorías que han intentado explicar este fenómeno, que parece darse, especialmente, en aquellas víctimas que no han superado el proceso de duelo y que se encuentran disociadas de su experiencia de abuso en la infancia.

No debemos olvidar, no obstante, la capacidad de resiliencia, que ha demostrado estar presente en la mayoría de víctimas de abuso sexual infantil quienes, tras un período de duelo por la infancia no vivida, por los años de dolor, deciden seguir adelante con sus vidas, rehacerse y crecer, incluso, en algunos casos, llevando a cabo proyectos de ayuda a otras víctimas, como la Fundación Vicki Bernadet en Barcelona (http://www.fbernadet.org/) o la Red de Ayuda a Niños Abusados en Palma de Mallorca (http://www.fundacionrana.org/).

¿Cómo puede tratarse a estas víctimas?

Desde el ámbito clínico, ante un caso de abuso sexual, la primera pregunta que debemos hacernos como profesionales es si el menor necesita de nuestra intervención. En caso contrario, si consideramos que todas las víctimas de esta experiencia requieren de tratamiento, podemos estar sometiendo a niños y niñas que no lo necesitan, a una nueva victimización, o lo que se ha denominado victimización secundaria.

Si el niño o niña cuenta con el suficiente apoyo familiar y no presenta síntomas que supongan un desajuste en su vida cotidiana, lo mejor es trabajar con sus padres o cuidadores, reducir su nivel de angustia y reforzarlos para que sean una fuente de soporte en la que el menor pueda apoyarse. Se les puede sugerir que hagan un seguimiento del niño o niña y, si detectan que presenta problemas significativos o se produce algún cambio negativo en su estado, cuenten con nuestra ayuda profesional.

Si el niño o niña presenta importantes desajustes, que le suponen dificultades en la esfera individual, familiar o social, lo mejor es que evaluemos su estado e iniciemos un programa de tratamiento que debe ir dirigido, además de a tratar los problemas específicos que el menor presente, a desarrollar un trabajo psicoeducativo, donde se potencien una sexualidad y afectividad sanas, se refuerce la autoestima y se neutralice el sentimiento de culpa y cualquier otra distorsión cognitiva asociada con la experiencia de abuso sexual que el niño o niña pueda presentar.

De forma similar, en la edad adulta, debemos evitar caer en el error de que todos los síntomas que presenta la víctima en la actualidad son resultado de una experiencia que aconteció en la infancia, llevando a cabo un buen diagnóstico diferencial. Dado que el abuso sexual infantil es una experiencia vital, y no un trastorno psicológico, el tratamiento debe ser individualizado y estar orientado a las características y particularidades de cada caso. Nuevamente, el área sexoafectiva y las distorsiones cognitivas, vinculadas a culpa, estigmatización y desconfianza, deben ser un foco principal de la intervención con estas víctimas (véase Echeburúa y Guerricaechevarría, 2011; Rull y Pereda, 2011).

¿Qué hay que cambiar para mejorar la atención a las víctimas?

La falta de profesionales con una formación especializada en este ámbito es una de las mayores dificultades a la que se enfrentan las víctimas de abuso sexual infantil. No podemos ver aquello que no conocemos y el desconocimiento en esta área es enorme. Tanto para su correcta detección, como para su adecuado tratamiento, el profesional debe estar plenamente formado, tener experiencia en estos casos y haber trabajado previamente sus propios perjuicios y falsas creencias al respecto. Todo ello, desde una perspectiva empírica, en base a los resultados de las múltiples investigaciones, nacionales e internacionales, que se han publicado sobre este tema.

A su vez, la sociedad debe abandonar ciertos planteamientos que la ciencia ha demostrado erróneos, como que no existen víctimas de abuso sexual infantil de sexo masculino, que toda víctima de abuso sexual acabará repitiendo el patrón abusivo con sus propios hijos e hijas, que las víctimas de abuso sexual infantil no pueden tener una vida sexual y afectiva sanas, o que sufrir abuso sexual en la infancia te deja marcado para toda la vida, con graves e insuperables problemas psicológicos.

Cambiando la visión social que se tiene de las víctimas de abuso sexual y ofreciendo a éstas la posibilidad de acudir a profesionales formados y preparados estamos ayudándolas a superar una experiencia dura, pero definitivamente no irreparable.

Referencias

Echeburúa, E. y Guerricaechevarría, C. (2011). Tratamiento psicológico de las víctimas de abuso sexual infantil intrafamiliar: un enfoque integrador. Psicología Conductual, 19 (2), 469-486.

Finkelhor, D. y Hotaling, G. T. (1984). Sexual abuse in the National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: an appraisal. Child Abuse & Neglect, 8, 23-33.

López, F. (1994). Los abusos sexuales de menores. Lo que recuerdan los adultos. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales.

Pereda, N. (2009). Consecuencias psicológicas iniciales del abuso sexual infantil. Papeles del Psicólogo, 30 (2), 3-13.

Pereda, N. (2010a). El espectro del abuso sexual infantil: definición y tipología. Revista de Psicopatología y Salud Mental del Niño y del Adolescente, 16, 69-78.

Pereda, N. (2010b). Actualización de las consecuencias físicas del abuso sexual infantil. Revista Pediatría de Atención Primaria, 12 (46), 273-285.

Pereda, N. (2010c). Consecuencias psicológicas a largo plazo del abuso sexual infantil. Papeles del Psicólogo, 31 (2), 143-153.

Pereda, N. y Abad, J. (2012). Enfoque multidisciplinar de la exploración del abuso sexual infantil. Revista Española de Medicina Legal.

Pereda, N., Gallardo-Pujol, D., y Jiménez Padilla, R. M. (2011). Trastornos de la personalidad en víctimas de abuso sexual infantil. Actas Españolas de Psiquiatría, 39 (2), 131-139.

Rull, J. y Pereda, N. (2011). Revisión sistemática de los programas de tratamiento psicológico aplicados a víctimas adultas de abuso sexual en la infancia. Anuario de Psicología, 41 (1-3), 79-103.

El mindfulness, o conciencia plena, tiene que ver con mantener la atención en el aquí y ahora sin emitir juicios de valor. Para su práctica es requerida una implicación activa y a bastantes personas les cuesta ser constantes porque para practicarlo han de “aislarse”, ir a un lugar donde estén solos.

Ramos, Hernández y Blanca (2010) proponen un tratamiento que aúne la inteligencia emocional y el mindfulness con el objetivo de que lo aprendido en inteligencia emocional pueda generalizarse a otros ámbitos de la vida gracias a las técnicas de mindfulness. Tras 8 sesiones de hora y media semanal en las que se trabajaba por la parte de inteligencia emocional la percepción y expresión, facilitación, comprensión y regulación emocional se observó una mejoría al reducirse los pensamientos depresivos intrusivos y disminuir la ansiedad. El entrenamiento, por la parte de mindfulness, también ayudó a saber planificar mejor los problemas y a saber apreciar lo positivo.

Los ejercicios que plantea este nuevo abordaje solicitan a los participantes que se enfrenten a situaciones emocionales prestando atención al momento presente así se relaciona la atención plena y la situación emocional. Se trataría de una combinación de prestar atención a las emociones de la vida cotidiana y tener estrategias para controlarlo.

Imagen Magical World

Referencias bibliogáficas

Ramos, N., Hernández, S. y Blanca, M. J. (2010). Hacia un programa integrado de mindfulness e inteligencia emocional. Infocop, 48, 35-36.http://www.cop.es/infocop/pdf/1832.pdf

Mayer, J. D., & Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence? En P. Salovey & D. Sluyter

(Eds.), Emotional Development and Emotional Intelligence: Implications for Educators (pp. 3-31). New York: Basic Books.

Trastorno por Deficit de Atención e Hiperactividad

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad afecta mayoritariamente a niños y adolescentes aunque también puede extenderse a la vida adulta. El TDAH afecta negativamente al ámbito académico-laboral, al emocional y al social. Es una condición transcultural, incide mayormente en población en etapa escolar y los síntomas pueden persistir en la vida adulta (Mayor y García, 2011).

Hay polémica en cuanto a si el TDAH existe o si se está tratando de patologizar la creatividad (Robinson, 2006). Algunos profesionales de la salud mental hablan del sobrediagnóstico de este trastorno por cuestiones económicas que beneficiarían a la industria farmacéutica. Es importante no generalizar, tener en cuenta el caso por caso, y valorar si la conducta interfiere de una manera negativa y significativa en el día a día.

Historia

Desde principios del siglo pasado se habla de la sintomatología del actual TDAH.

Durante la primera mitad del siglo XX se consideraba que un daño cerebral era la causa de conductas indisciplinadas, comportamiento irritable y agresivo además de déficit atencional, escasa capacidad para la concentración y para demorar la respuesta.

En los años 60 se pone en entredicho que la causa de tal conducta sea una lesión cerebral y se empieza a hablar de trastornos cognitivos, de conducta o aprendizaje, empleando términos como dislexia o trastornos de lenguaje, hasta que surge el concepto de síndrome hiperactivo infantil, cuyo rasgo más definitorio es el exceso de actividad (Pérez, 2003).

Posteriormente surgen dos corrientes, la americana que habla de la hiperactividad como un trastorno conductual no necesariamente asociado a daño cerebral y la europea que considera que sí.

En la década de los 70 y 80 las investigaciones se centran en conductas como el déficit de atención, la impulsividad y la intolerancia a la frustración y a las conductas agresivas. Algunos autores como Douglas mantienen que el déficit en el control de los impulsos y en la atención sostenida es más importante que la hiperactividad.

Barkley (1990) define el déficit de atención con hiperactividad como “un trastorno evolutivo de la atención, del control de los impulsos y de la conducta regida por reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carácter general o crónico, sin que por ello se pueda atribuir a retraso mental, déficit sensorial o neurológico grave, ni alteración emocional severa”.

¿Es inquieto o tiene TDAH?

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales publica en 2002 los rasgos de este síndrome conductual y trata el trastorno como un constructo unitario, denominado trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Pérez, 2003).

Para diagnosticar un TDAH se tiene en cuenta la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Estas dimensiones tienen que verse alteradas en varios ámbitos de la vida cotidiana, durante más de seis meses y los síntomas deben haber aparecido antes de los siete años de edad.

La inatención se refiere a cuando la persona tiene problemas para reaccionar ante un estímulo, para seleccionar a qué prestar atención o para estar alerta por si algo ocurriera. Suele haber incapacidad para mantener la atención en una tarea, distrayéndose con otros estímulos del entorno.

Cuando hay hiperactividad se cree que el niño presta atención a todos los estímulos del entorno de manera equitativa, le cuesta diferenciar lo importante de lo que no lo es. El motivo por el que no acabaría las tareas, especialmente las que demandan concentración, es que han de atender a otros estímulos y esto provoca que vayan más lentos y que cometan más errores. Cabe mencionar que en tareas simples o de procesamiento automático suelen ser mejores. En cuanto a la memoria, el hiperactivo necesita entender lo que estudia y repetirlo varias veces para recodarlo (Pérez, 2003).

La impulsividad tiene que ver con la incapacidad de inhibir una conducta y la necesidad de responder ante la presentación de un estímulo. Esto se relaciona con una baja tolerancia a la frustración.

Carece de autocontrol y al no poder controlar los impulsos se le considera temerario. Cuando han de resolver un problema responden de manera rápida sin analizar la información, por lo que cometen errores.

La impulsividad y la hiperactividad son las características que mejor describen a los niños con TDAH. Pero mientras que la hiperactividad remite con la edad, la impulsividad no.

La hiperactividad es la excesiva actividad, que no responde a una meta y que suele darse en contextos inapropiados. Suelen ser muy movidos y caerse a menudo, además de muy habladores. Al ir rápido, suelen escribir con bastantes faltas de ortografía.

Además de la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, la dificultad para respetar las normas es otra de las características del TDAH. Tiene que ver con la dificultad para obedecer a los padres o profesores aunque esto no siempre va asociado a la hiperactividad.

Testimonios:

“Javier es un niño de 8 años muy movido. Le gustan mucho los deportes, juega a fútbol con sus compañeros a la hora del recreo, practica artes marciales como actividad extraescolar y parece no cansarse nunca. Suele tener moratones a causa de las caídas, no para quieto. Cuando está en clase, le cuesta llevar a cabo una tarea sin hablar con algún compañero, de hecho, parecería que les está molestando con sus continuos comentarios. La profesora suele regañar a Javier por hablar en clase. Cuando hace los deberes en casa tarda bastante tiempo ya que se distrae con facilidad y muchas veces no los acaba. Si se aburre mientras está tratando de resolver un ejercicio lo deja a medias, cambia de tarea y no lo finaliza porque se le olvida. Al día siguiente, cuando llega al colegio, la profesora le pide los ejercicios y comprueba que no los tiene, escribe una nota informativa a los padres quiénes al leerla castigan a Javier.“

“Lucía es una niña de 9 años que en la escuela empieza a tener dificultades. Cuando escribe comete muchas faltas de ortografía y le cuesta resolver las operaciones de los problemas matemáticos. En el recreo suele estar con dos amigas que al igual que ella no sacan muy buenas notas y no acostumbran a hablar con los demás. En casa, con su familia, es muy habladora y movida, prefiere bailar, saltar a la comba o dar volteretas en la cama antes que ver la televisión o estar sentada en el sofá, lo que más de una vez ha sido motivo de riña. Cuando la regañan suele reaccionar de una manera un tanto agresiva, llora, chilla, patalea y se encierra en su habitación antes que pedir perdón por su comportamiento.”

Estos ejemplos muestran dos comportamientos diferentes que podrían deberse a un TDAH. En ambos casos, la hiperactividad, la impulsividad, la inatención y la dificultad para respetar las normas están presentes pero de manera distinta.

Tanto Javier como Lucía prefieren actividades lúdicas donde puedan moverse físicamente, suelen ser castigados cuando “no paran quietos” y, en el caso de Lucía, pueden mostrar baja tolerancia a la frustración frente al castigo. Javier, en cambio, la manera que tiene de no obedecer las normas es de una manera más pasiva, no haciendo los deberes. Cabe señalar que los comportamientos de ambos no buscan provocar, sino que podría ser consecuencia del TDAH. También destacaremos que a partir de esta información no se puede diagnosticar un TDAH ya que comportamientos similares deberían aparecer en varias áreas de la vida del niño o la niña y causar un malestar que interfiera o dificulte su día a día de manera significativa. Pero estos ejemplos sirven para ilustrar que conductas aparentemente distintas podrían ser lo mismo pero manifestado de maneras diferentes.

Otro testimonio que ejemplificaría el TDAH con tendencia a la inatención sin hiperactividad sería el caso de Sergio.

“Sergio tiene 9 años y es muy tranquilo. Suele entretenerse con juegos sencillos y solitarios pero no es capaz de dedicarle más de una hora a una misma actividad. Cuando hace los deberes del colegio, si no entiende algún ejercicio se bloquea y deja de hacerlos, le cuesta pedir ayuda. A veces sí que acaba la tarea pero olvida llevarla al colegio al día siguiente, motivo por el cual los profesores suelen escribir notas a los padres. A veces, cuando su madre le pide que vaya a la habitación a buscar algo, Sergio va y cuando, al cabo de un rato, vuelve donde estaba su madre, se le ha olvidado qué iba a buscar.”

Tratamiento del TDAH

El tratamiento del TDAH es eminentemente psicológico y pedagógico. Algunos psicólogos recomiendan que se combine con un tratamiento farmacológico pero no todos los terapeutas están de acuerdo con la recomendación de medicación.

El tratamiento conductual ayuda a modificar o eliminar algunas conductas y a generar y mantener otras. Los padres y profesores deben estar implicados ya que son las figuras de referencia del niño o de la niña, ellos servirán como ejemplo y dadores de disciplina. Su papel es el de, en un primer lugar, fomentar comportamientos adecuados dando instrucciones claras y concisas y, después, el de modificar las conductas alteradas. Es importante que antes de intentar eliminar una conducta se le faciliten comportamientos alternativos.

El reforzamiento operante es uno de los métodos del tratamiento conductual. Existen diferentes técnicas para aumentar los comportamientos deseables, se utilizará una u otra dependiendo de cada caso particular.

-         Reforzamiento positivo y negativo: Si cuando se da una conducta las consecuencias son positivas esta conducta probablemente volverá a ocurrir. Si las consecuencias son negativas, por ejemplo castigos, la conducta tenderá a extinguirse.

-         Principio de Premack: Pedir al niño o a la niña que haga algo que no le gusta, como recoger su cuarto, para poder hacer algo que sí le gusta, como salir con los amigos.

-         Contrato de contingencias: es especialmente útil con adolescentes. Pactar por escrito tareas que han de llevarse a cabo y fijar qué consecuencias tendrá hacerlas. Los padres o profesores por un lado y el niño o niña por el otro se comprometen a cumplir lo pactado.

Una técnica útil para trabajar la desobediencia, la hiperactividad y la agresividad es la técnica de tiempo fuera que consiste en que cuando el niño o niña tengan un mal comportamiento se le lleve a un lugar que no le guste, por ejemplo, a una esquina o de cara a la pared.

Existen múltiples técnicas dependiendo de qué se pretende conseguir, si aumentar una conducta, eliminarla, mantenerla… Aquí se han mencionado algunas de las más empleadas.

El tratamiento cognitivo-comportamental  junto con el tratamiento conductual mejoran la generalización y mantenimiento de las conductas aprendidas. En el tratamiento de la hiperactividad, los resultados de los métodos de autocontrol cognitivo son prometedores, en especial en actividades académicas (Pérez, 2003).

La autoobservación, el entrenamiento en autoevaluación, el entrenamiento en autoevaluación reforzada y el entrenamiento de correspondencia son algunas de las técnicas que ayudan a mejorar el autocontrol. Todas ellas buscan que el niño o la niña aprendan a prestarse atención a sí mismos para poder identificar cuando se está actuando de una manera u otra, además de aceptar su parte de responsabilidad ya que controlar su conducta le servirá para mantener su autoestima.

Imagen Strocchi

Referencias bibliográficas

Barkley, R. A. (1990). Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Handbook for diagnosis and treatment). Guilford: New York.

Mayor, J. y García, R. (2011). Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH). Revisión ¿Hacia dónde vamos ahora?. Revista Chilena de Psiquiatría Neurología de la Infancia y Adolescencia, 22(2), 144-154.

Pérez, M. (2003). Orientación educativa y dificultades de aprendizaje. Thomson: Madrid.

Robinson, K. (2006, febrero). Ken Robinson says schools kill creativity [conferencia].

El estudio consistía en comparar cómo afecta eventos tales como ser ganador de la lotería o víctima de un accidente o que no te ocurra ninguna de estas dos cosas (grupo control) en la auto percepción de felicidad. Al comparar una serie de actividades, los ganadores de la lotería las encontraban menos placenteras que el grupo de víctimas y/o el grupo control. Al preguntarles por su percepción de felicidad en el momento actual, antes del suceso (ganar la lotería, sufrir el accidente o para el grupo control comparar con los seis meses anteriores al momento del estudio) y su pronóstico de felicidad para los años próximos, no habían diferencias significativas entre los ganadores y el grupo control, es decir, que haber ganado o no la lotería no influía en sentirse más o menos felices. Las víctimas, en cambio, señalaban haber sido más felices en el pasado y ser en el presente menos felices que el grupo control pero cabe destacar que puntuaban su felicidad por encima de la media de la escala. Otro dato que se observó era que la mayoría de los ganadores de la lotería se sentían responsables, merecedores de lo que les había ocurrido mientras que las víctimas no.

Los resultados del estudio son afines a la teoría del nivel de adaptación. Ganar la lotería pone al alcance cosas que antes no lo estaban y las actividades que hasta entonces eran agradables y placenteras, por un efecto de contraste, parecen dejar de serlo. Es decir, tener acceso a actividades nuevas y placenteras no suma, no se añaden a las que antes ya lo eran, sino que cambia el tipo de actividad que proporciona felicidad. La habituación también explicaría por qué ganar la lotería no hace más feliz, a corto plazo sí que los ganadores sentirán que pueden tener más cosas, pero la intensidad irá decreciendo con el pasar del tiempo. Con la teoría del nivel de adaptación podríamos entender también lo que ocurre con los datos de las víctimas del accidente. A corto plazo, el accidente disminuiría la felicidad de la persona pero, por el efecto de contraste, placeres que antes no se tenían en cuenta ahora sí se valoran, por eso, el nivel de felicidad queda compensado. A largo plazo, el proceso de habituación permite que el impacto del accidente disminuya haciendo que la infelicidad tienda a desaparecer.

Podemos concluir que aunque los acontecimientos de la vida cotidiana pueden influirnos haciéndonos sentir mejor o peor en un momento puntual, el nivel de felicidad percibida tiende a buscar el equilibrio.

Imagen Montage Communications

Referencia bibliográfica:

Brickman, P., Coates, D., & Janoff-Bulman, R. (1978). Lottery winners and accident victims: Is happiness relative? Journal of Personality and Social Psychology, 36 (8), 917-927 DOI: 10.1037/0022-3514.36.8.917

Podemos reducir a dos las grandes corrientes de enseñanza que han primado en los últimos años: la instrucción directa, lo que podríamos denominar enseñanza clásica de contenidos, y el aprendizaje por descubrimiento, también conocido por aprendizaje exploratorio.  Este último, aunque más reciente que el primero, no es nuevo. De hecho Bruner en los años 60s abogó por un aprendizaje constructivista, exploratorio, que bien podría ser atribuido a Piaget. Y a día de hoy cuanta con adeptos tanto en la educación pública como en la privada.

Eficacia del aprendizaje por descubrimiento

Lo cierto es que el aprendizaje por descubrimiento o exploratorio tiene sus adeptos y detractores. Pero lo importante a la hora de formar una opinión al respecto es saber no sólo la perspectiva de los educadores, sino también el poder contar con datos empíricos.

En este sentido, investigadores (1) de las universidades de Berkeley, Harvard, Stanford y MIT han realizado dos experimentos para comparar el grado de eficacia del aprendizaje por descubrimiento y la instrucción clásica, en cuanto a la capacidad exploratoria. Participaron en los experimentos 85 (experimento 1) y 64 (experimento 2) niños de entre 4 y 6 años. La metodología consistió en realizar diferentes intervenciones pedagógicas y compararlas con la capacidad de los niños de explorar, en este caso, las diferentes funciones de un juguete construido en base a tubos interconectados. Al interactuar de diferente forma con los tubos, los niños pueden descubrir que un tubo hace ruido, otro música, un tercero emite luz y observando a través de otro se obtiene una visión reversa, mediante un juego de espejos.

Juguete experimental

Experimento 1

Se realizaron dos experimentos. En el primero se dividió a los niños en 4 grupos. A cada grupo se le asignó una condición experimental diferente: pedagógica –en el sentido clásico de instrucción- y no pedagógica, esta última, a su vez, representada por tres condiciones: interrumpida, ingenua y de base. De estas tres, en la primera condición el experimentador demuestra una función a los niños, cuando simula ser interrumpido y deja a los niños con el juguete para ser explorado. En la segunda demuestra sorpresa de haber encontrado el juguete y, simulando descuido, manipula uno de los tubos para que haga ruido. Fingiendo sorpresa, repite la acción para, posteriormente, dejar a los niños descubrir el resto de las funciones. Por último, en la condición base, el experimentador sólo se limita  a reproducir la primera parte del mismo procedimiento del resto de las condiciones, a saber: saca el juguete de debajo de la mesa, lo apoya invitando a que lo miren, pero en esta oportunidad, sin demostrar ninguna función se retira.

En todas las condiciones se les instruyó explícitamente que explorarán el juguete y se les asignó la misma cantidad de tiempo, resulto ser que en las condiciones en donde no había instrucción formal de la función, los niños demostraron descubrir mayor número de funciones, mientras que en las situaciones en las que había instrucción los niños tendieron a ser menos curiosos y a permanecer más tiempo con la función enseñada.

Según los autores, esto se debería a que en parte, si el maestro demuestra la existencia de una función en particular la falta de evidencia de otra función es percibida como evidencia de que  no existe otra función

Experimento 2

En el segundo experimento se trata de investigar que tipo de inferencia realiza el niño cuando es testigo de una situación pedagógica indirecta, es decir, ve a otra persona siendo instruida. También, como en el experimento anterior, había 4 condiciones: después de una intervención pedagógica clásica -directa-, después de una intervención clásica a una tercera persona, en este caso a otro niño -indirecta infantil-, después de una intervención a una tercera persona adulta –indirecta adulto-, y por último, una intervención no pedagógica en la que el experimentador se retira y piensa en voz alta en volver a realizar un ruido con los tubos, sin dirigirse expresamente a nadie -  intencional-

En esta oportunidad los resultados mostraron que los niños no sólo invertían más atención en la búsqueda de nuevas funciones, en las condiciones menos pedagógicas – siguiendo lo establecido en el experimento 1-, sino que también lo hacían en el caso de ver a otros niños siendo instruidos. Es decir, en la condición en la que ellos no estaban siendo instruidos, mientras que eran testigos de un experimentador instruyendo acerca de una función a otra persona –condiciones: indirecta adulto e indirecta infantil- resultaba una inhibición notable de la capacidad exploratoria. Esto era mucho más pronunciado cuando la tercera persona instruida era también un niño, posiblemente porque los niños le presten mayor atención a sus pares y menos al adulto.

Al parecer, según sugieren los autores, para comenzar y mantener su proceso exploratorio, el niño tiene en cuenta tanto el conocimiento previo del adulto que les instruye como de los adultos y niños que son instruidos, participando así ellos mismos de un aprendizaje vicario.

Limitaciones y conclusión sobre el aprendizaje por descubrimiento

Tanto la instrucción como la exploración tienen sus alcances y limitaciones. La instrucción pedagógica clásica está destinada a hacer eficaz la enseñanza en grupo, con baremos claros de efectividad en donde la seguridad de haber aprendido ciertos contenidos a tiempo es fundamental para continuar con las instancias –clases y cursos- en las que la mayoría de las escuelas y otras instituciones educativas están basadas. Por el contrario, el aprendizaje por descubrimiento no ofrece la certeza del aprendizaje clásico,  al depender con más énfasis en las características personales de cada alumno. Aún así, es fundamental comprender que el aprender a descubrir es imprescindible para resolver todo tipo de problemas dentro y fuera de los ámbitos académicos.

Aunque algunos (2) han argumentado en contra de los aprendizajes mínimamente guiados, cabe notar que la mayoría de las críticas apuntan a la utilización del aprendizaje por descubrimiento como método primario de enseñanza. Y es allí en donde debería centrarse el debate. Queda claro que este sistema funciona incentivando la curiosidad y la motivación por explorar, sobre todo en edades tempranas. Pero para aprovechar todo el potencial del descubrimiento, e inclusive para adquirir ciertas dotes de observación necesarias para que ello ocurra, debemos asegurarnos de que los niños adquieren contenidos relevantes, de lo contrario todo quedaría en una nebulosa de juegos y sorpresas con poco sentido.

En definitiva, no debemos pensar que el aprendizaje exploratorio significa dejar a los niños a la deriva. Por el contrario, este método debe estar tan bien planteado, con objetivos claros y métodos cuidados, tan bien pensados y orquestados como la instrucción clásica.  Son muchos los maestros y pedagogos que lo implementan y, como acabamos de demostrar, existen evidencias de que son efectivos para el aprendizaje, en algunos casos inclusive se adaptan mejor que el método de instrucción dirigida. Pero quizá lo más importante es que el método exploratorio está guiado por la curiosidad, y es la curiosidad la que ha demostrado ser artífice de los primeros pequeños pasos en la consecución de los grandes logros artísticos y científicos.

Ariel Klein

Referencias

Bonawitz E, Shafto P, Gweon H, Goodman ND, Spelke E, & Schulz L (2011). The double-edged sword of pedagogy: Instruction limits spontaneous exploration and discovery. Cognition, 120 (3), 322-30 PMID: 21216395


Kirschner, P., Sweller, J., & Clark, R. (2006). Why Minimal Guidance During Instruction Does Not Work: An Analysis of the Failure of Constructivist, Discovery, Problem-Based, Experiential, and Inquiry-Based Teaching Educational Psychologist, 41 (2), 75-86 DOI: 10.1207/s15326985ep4102_1

Internet proporciona beneficios en la comunicación, la implicación social y el bienestar. Ejemplos de un uso social serían utilizarlo como medio para crear o mantener amistades (muchas relaciones virtuales suelen convertirse en presenciales) o participar en foros de discusión y webs (permite que personas que no se sientan implicadas con actividades de su comunidad geográfica sí se impliquen en actividades virtuales). Al percibir que pueden crear y mantener relaciones sociales duraderas el bienestar psicológico aumenta.

El estudio de Herrero (2004) analiza la influencia de la participación comunitaria presencial y virtual en el ajuste psicológico de los usuarios de internet. Para ello, se tuvo en cuenta la implicación de los participantes del estudio en actividades sociales de su comunidad y la participación en foros y webs, así como la autoestima social (capacidad de auto-percepción de crear y mantener amistades duraderas), ánimo depresivo y estrés percibido. Se encontró que tanto la participación comunitaria virtual como la presencial tienen un efecto en la autoestima y el distrés (ajuste psicológico). Participar en comunidades virtuales puede favorecer la creación y mantenimiento de vínculos sociales de la misma manera que lo hace la participación comunitaria presencial. Participar activamente en una comunidad virtual no es causa de inhibición o aislamiento de actividades presenciales. De hecho, hay compatibilidad entre las dos formas de participación y ambas muestran los mismos beneficios: satisfacción con las relaciones sociales y mejora del bienestar psicológico.

Cabe tener en cuenta la promoción de la participación social virtual como un recurso para aquellas personas a las que les cueste tener una vida comunitaria presencial por cuestiones, por ejemplo, de movilidad.

Si bien la participación virtual presenta beneficios también puede acarrear consecuencias negativas como la ciberbalcanización (centrarse tanto en comunidades virtuales de un interés concreto que hay aislamiento del resto de información) o el anonimato que aunque ayude a expresar emociones de manera sincera obstaculiza que se dé la confianza y solidaridad necesaria para crear vínculos.

Echeburúa (2010) habla de los riesgos por un uso inadecuado de internet. Estos son la adicción, el acceso a contenidos inapropiados, el acoso o la pérdida de intimidad. Los adolescentes y jóvenes son un grupo de riesgo ya que son los principales usuarios y por la tendencia que tienen a buscar nuevas sensaciones.

El atractivo de internet es la respuesta rápida, las recompensas inmediatas y la interactividad. El atractivo de las redes sociales virtuales es que ofrecen la posibilidad de hacerse visible ante los demás, reafirmar la identidad ante el grupo y estar en contacto con los amigos y todo ello protegido por una pantalla.

Dormir poco para estar conectado, pensar en la red constantemente, descuidar otras actividades, intentar no conectarse y no poder, mentir sobre el tiempo o recibir quejas por su uso son señales de que puede que haya un problema de adicción.

El uso de internet no es nocivo per se pero sí puede serlo y por eso conviene estar alerta.

Imagen  Sarah Korf

Referencias bibliográficas:

Echeburúa, E. y Corral, P. (2010). Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes: Un nuevo reto. Adicciones, 22, 91-96.

Herrero, J., Meneses, J., Valiente, L. & Rodríguez, F. (2004). Participación social en contextos virtuales. Psicothema, 16 (3), 456-460.

Ritual de orden y simetría

El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad       caracterizado por pensamientos repetitivos y rituales que incapacitan a las personas. Puede llevar a un importante deterioro y complicarse con depresión, abuso de alcohol y/o ansiolíticos. Las compulsiones y obsesiones repetidas producen un intenso malestar, pérdida de tiempo e interferencia en la rutina y en las actividades sociales y profesionales. La intervención psicológica sirve para mejorar la calidad de vida.

Las obsesiones son pensamientos, ideas, imágenes o impulsos de carácter resistente y perturbador que el individuo considera intrusivos y producto de su mente que no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

Las compulsionesson actos mentales o comportamientos de carácter recurrente que casi

siempre aparecen en respuesta a las obsesiones con el propósito de neutralizar la ansiedad. Los propios actos compulsivos pueden no guardar una clara relación con las obsesiones o son claramente excesivos (Stein, 2005).

Los rituales básicos en el TOC son:

-         Comprobadores: la duda (obsesión) provoca que se revise (compulsión) si algún control se ha hecho mal porque, en ese caso, ocurrirá algo.

Ejemplo: sería cuando para asegurarse de que el grifo del agua o la puerta de casa o del coche está bien cerrado, lo abre y cierra un número de veces concreto. También suelen chequear la luz y/o electrodomésticos para ver que estén encendidos o apagados correctamente. El temor es que vaya a suceder algo malo si no se ha comprobado bien.

-         Lavadores: temor de ser contaminados, no contagiados. La contaminación incluye el contagio. Ante la sensación de suciedad aparece el ritual de lavarse.

Ejemplo: lavarse las manos de una manera concreta, por ejemplo, primero enjabonarse la mano derecha, después enjabonarse la mano izquierda, mojarse la mano derecha, después mojarse la izquierda, añadir más jabón, frotar el dorso de una mano, luego de la otra… Si no se hace en ese orden o si la persona se despista ha de volver a empezar con todo el ritual porque le genera malestar.

-         Orden y simetría: conductas típicas serían caminar en un orden o evitar pisar según el sitio. En cerca del 50% hay un temor de que si no se hace determinada cosa ocurrirá una desgracia. En el otro 50% la compulsión tiene lugar para paliar la sensación desagradable de que las cosas no son como deberían ser. El ritual busca ordenar porque hay una sensación de que algo muy importante no está como debería.

Ejemplo: evitar pisar las líneas de los baldosines cuando van por la calle o los pasos de peatones. También otros ejemplos serían que los libros, películas, ropa, alimentos, etc. han de estar ordenados siguiendo algún criterio concreto (orden alfabético, tamaño, color…) y de no ser así las personas con TOC sentirían un gran malestar.

-         Acumuladores: tienen la sensación de que están obligados a recoger objetos sin valor y no poderlos tirar. La idea de que si lo tiran luego puede que lo necesiten, entonces evitan arrepentirse de haber desechado algo útil. En niños obsesivos es frecuente la idea de que tirar o no recoger un objeto hace sufrir al objeto (animismo).

Ejemplo: guardar periódicos o revistas pasados, botellas vacías o cualquier objeto que a día de hoy es inservible. También pueden llevarse a casa objetos que se hayan encontrado por la calle por el hecho de haberlo encontrado aunque no les haga falta.

Sensación de vergüenza, culpa, duda, voluntad reparadora, perfeccionismo, escrupulosidad,  prevención de la contaminación, conceder excesiva importancia y control a los pensamientos, sobreestimación de la amenaza, percepción exagerada de la responsabilidad y baja tolerancia a la incertidumbre son característicos de las personas con un TOC.

Las personas con TOC suelen tener un alto sentido de la responsabilidad, las preocupaciones tienen que ver con el temor a ser culpables de no haber previsto una situación nociva. Si a una persona no obsesiva se le da una responsabilidad y se le aumenta la sensación de que no va a estar a la altura, las obsesiones aumentarán. Hay correlación entre la culpa y el TOC, no la hay entre la culpa y la depresión.

Mancini (2012), miembro de la Associazione di Psicologia Cognitiva de Roma, explica que la culpa es un evento de la vida pero para las personas obsesivas la categoría del perdón no existe. Describe dos tipos de culpa: la deontológica (“yo no quiero ser el que decida”) y la altruista (“me siento culpable por no haber ayudado más”).

El dilema del vagón

Un vagón va a la deriva por el raíl y si lo dejamos así atropellará a 5 personas. Podemos desviarlo hacia otro raíl en el que solo habría una persona que sería atropellada. ¿Desviarías el vagón?

Cerca del 90% de los participantes en el estudio de la Michigan State University decidieron desviar el vagón. Una posible explicación ante tal conducta de romper una norma moral (no matar) se explicaría porque minimizaría los daños. Se acepta la responsabilidad y la culpa que entraría en juego sería la altruista. Las personas que no cambiaron el raíl eran las que estaban más activadas emocionalmente (Navarrete, 2011).

Cuando se plantea un dilema moral como el del vagón, en las personas con TOC la culpa deontológica prevalece sobre la altruista. Una explicación que podría darse al hecho de no cambiar es porque no se ven con derecho a decidir. “Los seres humanos tienen aversión a dañar a sus semejantes pero deciden cambiar el raíl porque el pensamiento racional les hace enfocarse en que van a salvar a más gente si toman una decisión. En cambio, hay personas que la sobreexcitación y el nivel de ansiedad alto no les deja tomar ninguna decisión de actuar, quedan paralizados” explica Navarrete (2011).

Además de la culpa, el asco también está presente en el TOC explica Mancini et al. (2001). El sentimiento de culpa deontológico conlleva más sensación de suciedad que del altruista. Lavarse disminuye la sensación de culpa, alivia. Contra más culpa se siente, más sensación de suciedad y más se dirige la atención a lo limpio. En todas las religiones los pecados se redimen pero algunos pecados son más sucios que otros. Si miramos la sensibilidad al asco, las personas que puntúan alto en asco también puntúan alto en TOC, son los más sensibles a la porquería. El asco activa al nervio vago y puede hacer reacciones vagales como sudor, temblores, mareos o dolor estomacal entre otros, y de ahí la relación con la sintomatología ansiosa.

Los dos modelos teóricos sobre el TOC más conocidos y más investigados son el de Salkovskis y el de Rachman. Ambos hablan del papel de la responsabilidad excesiva en las personas con TOC. El modelo de Salkovskis postula que las obsesiones ocurren como consecuencia de interpretaciones catastrofistas y que mientras las interpretaciones se mantengan la obsesión también lo hará; la creencia general es que no prevenir un peligro es tan malo como provocarlo; un exceso de responsabilidad dará lugar a un TOC. El modelo de Rachman, en cambio, dice que la responsabilidad excesiva en los sucesos negativos es lo que hace que la obsesión sea frecuente y persistente y lo que dá significado al pensamiento intrusivo (Gavino, 2007).

La frecuencia de las intrusiones es elevada en las personas con TOC pero no es exclusivo de ellas. El problema no es el pensamiento intruso sino cómo lo percibe la persona, lo que determina cómo se siente y comporta.

El trastorno obsesivo compulsivo también afecta a la familia del paciente. Interfiere significativamente en la dinámica familiar y tiene un impacto significativo en el funcionamiento familiar. Las familias juegan un rol crítico en la disposición y cumplimiento del tratamiento, tasa de recuperación y recaídas. Por ejemplo, una familia apaciguadora puede mejorar el resultado del tratamiento del TOC mientras que una familia excesivamente crítica y sobre implicada puede exacerbar los síntomas en el paciente (Yip, 2012).

Tratamiento

Terapia de Exposición con Prevención de Respuesta

El modelo conductual sostiene que las obsesiones provocan ansiedad y malestar y que las compulsiones y la evitación son formas desadaptativas de reducir o evitar estas sensaciones.

Los rituales se prolongan a través de un proceso llamado reforzamiento negativo (se repetirá la conducta en situaciones similares para disminuir la ansiedad). Si la persona se expone a las situaciones temidas y ve que los estados emocionales negativos no ocurren la ansiedad disminuirá con el tiempo. A este hecho se le llama habituación.

El tratamiento consiste en registrar y describir qué rituales hace la persona, cuándo los pone en marcha y qué hace para evitarlos. Después se ordenan las situaciones de las que menos ansiedad produce a las que más para posteriormente enfrentarse a ellas.

El objetivo de estas técnicas es que el sujeto compruebe que aquello que teme no ocurre y que una exposición prolongada al estímulo temido, o la no realización de la respuesta de neutralización, produce un descenso importante de la ansiedad (Gavino, 2007).

 Cabe destacar que primero desaparecerán los rituales y luego las obsesiones.

Terapias cognitivas

La terapia cognitiva interviene en la evaluación de pensamientos, ayudando a identificar y cuestionar los pensamientos distorsionados que alimentan el ciclo TOC. A medida que el paciente genera interpretaciones alternativas, más exactas y favorables, se reduce el malestar así como el impulso de neutralizarlo. Una distorsión cognitiva frecuente es que pensar es tan negativo como actuar, es como si por el mero hecho de imaginarlo fuera a cumplirse. Cuando aparece un pensamiento intrusivo las personas con TOC lo experimentan como algo muy negativo que les genera malestar. Intentan neutralizarlo a través de las compulsiones y como la ansiedad se reduce y se evita el resultado temido, la compulsión queda reforzada.

Terapia integradora

Desde el modelo integrador se promueve un tratamiento que englobe diferentes áreas. Por una parte se trabaja el aspecto conductual para tratar los rituales, por otra, el aspecto cognitivo para trabajar los pensamientos e ideas intrusivos, también tiene en cuenta el contexto familiar (terapia sistémica) que entiende que el TOC es un síntoma de que algo funciona de una manera no saludable. Se aborda cada temática en función del malestar que presente la persona con TOC en cada momento.

Referencias bibliográficas

Gavino, A. (2007). Tratando… trastorno obsesivo-compulsivo. Técnicas, estrategias generales y habilidades terapéuticas. Ediciones Pirámide: Madrid.

Mancini, F. (2012). Psicoterapia de los trastornos obsesivos. Taller monográfico presentado en Barcelona, España, 3-4 febrero 2012.

Mancini et al. (2001). The connection between disgust and obsessions and compulsions in a non-clinical simple. Personality and Individual difference, 37(7), 1173-1180.

Navarrete, C. (2011). Moral dilema: Would you kill one person to save five?

Stein, D. J. (2005). Manual clínico de los trastornos de ansiedad. Ars Médica: Barcelona.

Yip, J. C. (2012). Psychoeducating parents to defeat their child’s OCD monster!

Imágenes David Master,  Arlington County